Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легких

В настоящее время заболевания органов дыхательной системы встречаются все чаще. Такое положение вещей, конечно, настораживает врачей. Они рекомендуют людям более серьезно относиться к своему здоровью.

Содержание
  1. Четыре степени ХОБЛ
  2. Лечение ХОБЛ
  3. Терапия недуга умеренной тяжести
  4. Что делать, если у вас среднетяжелая степень заболевания?
  5. Тяжелая степень болезни
  6. Очень тяжелая стадия ХОБЛ: что предпринять?
  7. Как не допустить развития ХОБЛ?
  8. Пример истории недуга
  9. I. Информация из паспорта
  10. II. Главные жалобы больного
  11. III. Второстепенные жалобы пациента
  12. Опрос по дыхательной системе
  13. IV. История болезни
  14. V. Жизнь пациента
  15. VI. Исследование организма
  16. Система видимых слизистых оболочек и кожи
  17. Осмотр грудной клетки
  18. Поверхностное прощупывание живота
  19. Внешний вид живота при лежании пациента на спине
  20. VII. Предположительный диагноз
  21. VIII. Последовательность обследования больного
  22. XI. Окончательный диагноз и его объяснение
  23. XII. Необходимая терапия
  24. Еще один пример истории болезни ХОБЛ
  25. I. Личная информация
  26. II. Сведения о работе пациента
  27. III. Рассказ больного о своем состоянии
  28. IV. Информация о жизни больного
  29. V. Осмотр пациента
  30. Органы, отвечающие за дыхание
  31. Пищеварительные органы
  32. VI. Предварительная постановка диагноза
  33. VII. План обследования
  34. VIII. Лечение

Четыре степени ХОБЛ

Международные специалисты в прогрессировании ХОБЛ выделяют несколько стадий:

– Степень 0 (еще не заболевание). Это начальный этап, на котором существует высокий риск возникновения ХОБЛ, однако опасения не всегда оправдываются. Человек часто кашляет и отхаркивает мокроту. На этом классификация ХОБЛ только начинается. Что же дальше?

– Степень I (умеренное течение болезни). Характеризуется небольшими обструктивными изменениями, постоянным кашлем и отхаркиванием мокроты.

Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легких– Степень II (среднетяжелое течение болезни). Обструктивные изменения прогрессируют. Человек задыхается при ходьбе, также наблюдаются клинические признаки, усиливающиеся во время физической активности.

– Степень III (тяжелое течение болезни). Увеличивается ограничение потока воздуха, когда человек выдыхает. Больной еще сильнее задыхается при физических нагрузках, а обострения происходят все чаще. На этой стадии заболевания дыхательной системы человека могут быть очень опасными.

– Степень IV (очень тяжелое течение болезни). Характеризуется сложной формой обструкции бронхов, которая нередко грозит смертью. Появляется дыхательная недостаточность, возникает легочное сердце.

Лечение ХОБЛ

Терапия при недуге определяется степенью его сложности. Следует четко понимать, что лекарственное лечение позволяет всего лишь затормозить развитие болезни, а также сделать ее течение стабильным. Если не исключить факторы, способствующие прогрессированию недуга (к примеру, сигареты), то терапия может не принести желаемых результатов. Список медикаментов, их количество и возможность совмещения с другими фармакологическими средствами определяет доктор. На болезнях легких специализируется пульмонолог. В частности, ему известна классификация ХОБЛ, также он знает, как лечить эти недуги.

Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легких

Терапия недуга умеренной тяжести

При заметных признаках одышки больной может прибегать к помощи ингаляционных бронходилататоров. Врач может выписать следующие лекарства: «Сальбутамол», «Вентолин», «Беротек», «Тербуталин», «Фенотерол». Но их нельзя принимать тем, у кого тахиаритмия, ВПС, декомпенсированный сахарный диабет, глаукома, миокардит, стеноз аорты, а также тиреотоксикоз. Больной может принимать медикаменты не более четырех раз в день. Не следует делать это чаще. Болезнь ХОБЛ, лечение которой проводится до самой смерти пациента, требует ответственного к себе отношения.

Необходимо должным образом производить ингаляцию. Если вам в первый раз прописали такое лечение, следует осуществить начальную процедуру вместе с доктором, чтобы он сообщил о возможных неправильных действиях. Медикамент нужно ингалировать в рот (впрыскивать) точно на уровне входа: так он достигнет именно бронхов, а не просто попадет в горло. По окончании процедуры необходимо задержать дыхание на вдохе и посидеть так 5-10 секунд.

Что делать, если у вас среднетяжелая степень заболевания?

Здесь уже не обойдешься лекарствами, назначаемыми при умеренной степени ХОБЛ. Помимо них, нужно принимать медикаменты, расширяющие бронхи и действующие долго. Необходимо обязательно купить их. Бронхо-легочные заболевания обычно требуют больших затрат.

В частности, назначается препарат «Серевент». Он производится в форме дозированного ингалятора. Оптимальная дневная доза для совершеннолетних – 50-100 мкг дважды в сутки. Ингаляция должна выполняться с соблюдением всех правил.

Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легкихТакже врачи выписывают средство «Формотерол». Оно производится в капсулах, где находится ингаляционный порошок. Процедура впыолняется с помощью устройства хандихалер. Обычно доктора назначают 12 мкг дважды в сутки. Следует отметить, что лечение болезней легких не всегда дает желаемого эффекта. Это печально, но это правда.

Тяжелая степень болезни

На данном этапе человеку требуется непрерывная противовоспалительная терапия. Выписываются умеренные и большие дозировки глюкокортикостероидов для ингаляции. Назначаются следующие медикаменты: «Беклазон», «Бенакорт», «Фликсотид», «Бекотид», «Пульмикорт» и др. Они изготавливаются в форме дозированных ингаляционных аэрозолей либо растворов, впрыскиваемых в горло посредством небулайзера. К слову, это очень удобное устройство. Если у вас болезнь легких (ХОБЛ), можете приобрести его.

Кроме того, на данной стадии недуга могут быть назначены смешанные медикаменты, в состав которых входит и лекарство длительного действия, расширяющее бронхи, и кортикостероид для ингаляции. Врач может прописать препараты «Симбикорт» или «Серетид». Смешанные лекарства на сегодняшний день считаются самыми действенными медикаментами для терапии легочных заболеваний данной стадии. Они действительно заслуживают внимания. Хроническая болезнь легких может остановить свое развитие при их использовании.

Очень тяжелая стадия ХОБЛ: что предпринять?

Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легких

Помимо лекарств, назначаемых на тяжелой стадии болезни, добавляется оксигенотерапия (вдыхание воздуха, содержащего много кислорода, осуществляемое регулярно). Для этой процедуры в магазинах, где продаются медицинские товары, или в больших аптеках можно купить как довольно крупные устройства для самостоятельной эксплуатации, так и маленькие баллончики. Последние можно захватить с собой на улицу и применить, когда начнет ощущаться нехватка воздуха. Астма – ХОБЛ, и она угрожает жизни, поэтому всегда нужно носить с собой баллончик.

Если человек еще не очень стар и находится в удовлетворительной форме, можно осуществить оперативное вмешательство. При критическом состоянии больного может понадобиться ИВЛ.

Как не допустить развития ХОБЛ?

Профилактика заболеваний дыхательной системы очень важна. Первым и самым серьезным действием, направленным на предотвращение болезней легких, является исключение из своей жизни сигарет. Данная мера действенна и для профилактики недуга, и для остановки развития уже начавшейся патологии. Если ваша профессия связана с каким-либо производством, где всегда собирается много аэрозоля металлов либо промышленной пыли, непременно прибегайте к помощи защитных средств. Но самая действенная мера предотвращения болезни – увольнение с вредной работы. При хронических недугах дыхательной системы вам следует время от времени ходить к доктору и обследоваться.

Пример истории недуга

Тем, кто интересуется ХОБЛ, история болезни по терапии тоже может показаться любопытной. Давайте рассмотрим пример.

I. Информация из паспорта

1. ФИО пациента: Сергеев Владимир Кузьмич.

2. Пол больного: мужской.

3. Возраст: 53 года.

4. Место жительства: г. Омск, ул. Красный Путь, 18/7.

5. Специальность: безработный.

6. Число и время прибытия в больницу: 19.02.2020 в 14:55.

7. Дата ухода из стационара либо перевода в другую клинику: -.

8. Кто направил пациента: привезен сотрудниками Скорой помощи.

9. Диагноз, поставленный учреждением, доставившим больного: правосторонняя внегоспитальная нижнедолевая пневмония.

10. Недуг при поступлении: дыхательная недостаточность первой стадии. Правосторонняя внегоспитальная нижнедолевая пневмония.

II. Главные жалобы больного

Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легких

Пациент сообщает, что температура тела у него достигает 39,5°С. Также он все время кашляет и жалуется на серозную мокроту, которую бывает трудно отхаркнуть. Это может быть признаком заболевания дыхательной системы.

III. Второстепенные жалобы пациента

Пациент обеспокоен упадком сил, недомоганием, дрожью тела, невозможностью должным образом выполнять свою работу, потливостью, мигренью.

Опрос по дыхательной системе

Одышка: появляется при физической активности, носит комбинированный характер.

Кашель: не прекращается на протяжении всего дня, в умеренных количествах выделяется слизистая мокрота. Ее бывает трудно отхаркнуть.

Мокрота: имеется, слизистая, тяжело отхаркивается, ¼ стакана за день, она не зависит от положения больного, запах ее ничем не примечателен (так проявляются многие заболевания дыхательной системы).

IV. История болезни

Недуг начался неожиданно 13 февраля 2020 года после долгого пребывания на холоде, когда температура у пациента повысилась до 39,5ºС и возник сухой кашель. Больной не пил никаких медикаментов. Спустя двое суток кашель уже был влажным, а мокрота тяжело отхаркивалась. Температура же оставалась неизменной на протяжении четырех дней. 19 февраля 2020 года больной вызвал бригаду Скорой помощи и был доставлен в Омскую городскую центральную клиническую больницу. Ему поставили диагноз: правосторонняя внегоспитальная нижнедолевая пневмония. Пациент не состоял на учете. Он сообщает, что ранее у него не было никаких недугов дыхательной системы, кроме острой респираторной вирусной инфекции. На этом и завершается история болезни ХОБЛ средней тяжести.

V. Жизнь пациента

Сергеев Владимир Кузьмич родился в 1961 году в городе Омске. Он был первым ребенком у своих родителей. Его вес после появления на свет составлял 2700 г. Матери пациента на момент его рождения было 20 лет, а отцу – 28. Больного кормили грудью. В первый класс он поступил, когда ему было 6 лет. Учился преимущественно на четверки. После школы поступил в техникум. Выучился на строителя.

Сведения о профессии. Пациент устроился на работу в 22 года, он стал строителем. Опасные факторы: работа на улице, пыль, физические и эмоциональные перегрузки. Не так давно он уволился с работы.

Жилищно-бытовые условия нормальные. В собственности пациента находится трехкомнатная квартира в строении из кирпича. До возникновения заболевания дыхательной системы он жил там спокойно и не ожидал неприятностей.

Чем болел в детстве, не помнит. Сообщает, что некогда перенес острую респираторную вирусную инфекцию. Утверждает, что не болеет ни туберкулезом, ни ЗППП, ни СПИДом, ни вирусным гепатитом.

VI. Исследование организма

Общее состояние пациента можно назвать среднетяжелым, его положение является активным, а сознание – ничем не затуманенным. Выражение лица обычное, проявлений паранойи и шизофрении не наблюдается. Походка легкая. Телосложение удовлетворительное. По конституции является нормостеником. Размеры шеи, рук и ног пропорциональны длине тела. Рост – 165 см, вес – 73 кг. У пациента слишком большая масса тела, вскоре может развиться ожирение.

Система видимых слизистых оболочек и кожи

Кожа светло-розового оттенка, слизистые оболочки, доступные осмотру (глаз, губ, носа, ротовой полости), такого же цвета. Болезненной пигментации не найдено. Кожа достаточно эластичная. Наличествует тургор. Влажность кожи в норме. Во время исследования общих отеков найдено не было. На теле нет ни высыпаний, ни шрамов, ни шелушений, ни проступающих сквозь кожу сосудиков.

Осмотр грудной клетки

Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легких

Грудная клетка относится к нормостеническому типу. Эпигастральный угол является прямым. Плотно прижаты к груди лопатки. Ход ребер является прямым. Заметны промежутки между ними. Ключицы также хорошо выражены, немного видны ямки над и под ними. На поверхности груди нет ни несимметричных выпуклостей, ни вогнутостей. Сколиоз не выявлен.

Поверхностное прощупывание живота

При поверхностном прощупывании у пациента не возникло никаких неприятных ощущений, живот мягкий, не наблюдается ни напряженных мышц, ни грыжевых выпуклостей. Симптом Щеткина-Блюмберга не подтвержден. Паховое и пупочное кольцо в норме.

Внешний вид живота при лежании пациента на спине

Живот кажется большим из-за жировой подкожной клетчатки, его форма является нормальной, он симметричен, при дыхании поднимается. Заметной перистальтики обнаружено не было. Имеется венозная сетка под кожей по бокам живота и возле пупка. Расхождений прямых мышц, а также грыж не найдено. Пупок является втянутым.

VII. Предположительный диагноз

На основании рассказа больного, истории недуга, информации о жизни, а также объективного исследования пациенту можно поставить следующий предположительный диагноз: пневмония нижнего участка правого легкого, являющаяся внегоспитальной. Заболевание среднетяжелое. Имеется и осложнение, а именно дыхательная недостаточность первой стадии. Кроме того, из истории болезни ХОБЛ можно сделать много важных выводов.

VIII. Последовательность обследования больного

1. Общий анализ крови.

2. Ультразвуковое исследование органов, расположенных в брюшной полости.

3. Анализ крови на биохимию (белок, мочевина, глюкоза, креатинин).

4. Общее исследование мочи.

5. Кровь на реакцию Вассермана.

6. Электрокардиограмма.

7. Рентген органов, расположенных в грудной клетке.

8. Кал на наличие глистов.

9. Бактериологическое исследование мокроты.

XI. Окончательный диагноз и его объяснение

На основании рассказа больного, истории недуга, инструментальных и лабораторных анализов пациенту можно поставить следующий диагноз: пневмония нижнего участка правого легкого, являющаяся внегоспитальной. Заболевание среднетяжелое. Присутствует дыхательная недостаточность первой стадии.

XII. Необходимая терапия

1. Лихорадочный период требует строгого постельного режима.

2. Пациенту нужно много пить и придерживаться диеты № 15 по Певзнеру.

3. Этиотропная терапия – прием антибиотиков по типу «лихорадочный период + 5-7 суток».

Еще один пример истории болезни ХОБЛ

Рассмотрим еще одну историю болезни, она не менее интересна. Начинающему врачу будет полезно ее прочесть и проанализировать.

I. Личная информация

1. ФИО пациента: Иванов Петр Ильич.

2. Пол больного: мужской.

3. Год рождения: 1958 (56 лет).

4. Специальность: каменщик.

5. Образование: среднее специальное.

6. Место жительства: г. Омск, ул. Маркса, 23/2.

7. Число и время прибытия в больницу: 15.04.2020 в 20:15.

8. Диагноз: обострение хронического бронхита. Дыхательная недостаточность первой стадии.

9. Другие заболевания: артериальная гипертония, степень I, риск II.

II. Сведения о работе пациента

Общий стаж – 40 лет, работа по специальности – 27.

Описание условий труда. Длительность рабочего дня – 8 часов, перерыв – 60 минут. Пациент может своевременно уйти в отпуск. Основная специальность – каменщик.

III. Рассказ больного о своем состоянии

По прибытии в больницу пациент сообщил, что у него поднялась температура, он чувствует недомогание, его мучают мокрота и кашель, а во время физической активности он начинает задыхаться. В этой истории болезни ХОБЛ нет ничего удивительного, она вполне типична.

IV. Информация о жизни больного

Пациент утверждает, что он не болен ни ЗППП, ни сахарным диабетом, ни наследственными патологиями, ни психическими недугами. Также он сообщает, что у него нет опухолей и новообразований. Со слов пациента, его близкие тоже не имеют ни одного заболевания из данного перечня. Больной сообщает, что в детстве он перенес инфекцию (а именно корь), кроме того, у него была простуда, а также пневмония в 2008 году. Опасные пристрастия: курит, время от времени принимает спиртное (по знаменательным датам). Родился в 1958 году. Был вторым ребенком в семье. Взрослел и развивался в хороших бытовых и социальных условиях. Выучился в школе, окончил техникум по специальности каменщик. Начал работать в 1985 году.

V. Осмотр пациента

Вес – 95 кг, рост – 188 см. Общее состояние пациента нормальное, положение является активным, а сознание ничем не затуманено.

Кожа светло-розового оттенка, теплая. Тургор и эластичность в норме. Жировой подкожный слой можно назвать умеренным, распределен он пропорционально. Слизистые оболочки, доступные осмотру, не имеют никаких нарушений. Лимфатические периферические узлы: прощупываются подвижные, увеличенные, не спаянные с тканями, расположенными вокруг них. Во время осмотра пациент не испытывал неприятных ощущений.

В строении скелета дефектов не обнаружено. Суставы имеют нормальную форму, движения в них не ограничены, боли нет. Степень мышечного развития, их тонус, а также сила являются удовлетворительными.

Что касается щитовидной железы, то она нормального размера, не спаяна с тканями, расположенными вокруг нее, подвижная, гладкая, при осмотре неприятных ощущений не появляется. Обследование необходимо для постановки диагноза, одной лишь истории болезни ХОБЛ было бы недостаточно.

Органы, отвечающие за дыхание

Грудная клетка симметричная, нормальной формы, обе стороны активно и пропорционально участвуют в процессе дыхания. Был проведен осмотр ямок над и под ключицами. Они хорошо заметны и симметричны. Промежутки между ребрами отлично выражены, они эластичны, при прикосновении к ним неприятных ощущений у пациента не возникает.

Пищеварительные органы

Истории болезни ХОБЛ. Классификация ХОБЛ. Хронические заболевания легких

Живот нормальной формы. Во время поверхностного прощупывания мягкий. Боли нет. Во время глубокого прощупывания нарушений не обнаружено. Печень имеет нормальный размер, она не переваливает за границу реберной дуги. При прощупывании боли не возникает. При осмотре по Курлову края не увеличены. Желчный пузырь и селезенку прощупать невозможно. Пациент ходит в туалет регулярно, один раз в день, акт дефекации в норме.

VI. Предварительная постановка диагноза

На основании рассказа пациента о том, что он задыхается во время физической активности (подъем по ступенькам на 3-4 этаж), что у него бесцветная слизистая мокрота и кашель, неприятные ощущения в груди, сведений из анамнеза (больной проходил обследование в профпатологическом отделении, там было установлено, что у него хронический бронхит) и исследования организма (при сравнительном прощупывании над верхними участками легких слышен коробочный звук; во время аускультации над всеми органами определяется жесткое дыхание; имеются сухие единичные хрипы) можно утверждать, что у Иванова обострение хронического бронхита. Таким образом, догадки врачей подтвердись. Если профилактика легочных заболеваний и была, то пациенту она не помогла.

VII. План обследования

1. Общее исследование мочи: удовлетворительно.

2. Анализ крови на биохимию: в норме.

3. Спирография: уменьшение индекса Тиффно.

4. Общее исследование крови: удовлетворительно.

5. Рентген органов, расположенных в грудной клетке: слишком четкий легочный рисунок.

Диагноз “обострение хронического бронхита” поставлен на следующих основаниях:

1. Рассказ пациента о том, что у него слизистая мокрота, кашель и нехватка воздуха при физической активности.

2. Информация о жизни больного: он курит, у него хронический бронхит.

3. Осмотр пациента, во время которого выявлены сухие хрипы, а также жесткое дыхание.

4. Лабораторные исследования, в ходе которых установлено уменьшение индекса Тиффно, снижение пиковой скорости выдоха, при рентгене – слишком четкий легочный рисунок.

VIII. Лечение

1. Необходимый режим: общий.

2. Диета: № 15.

3. Препарат «Макропен» – одна таблетка три раза в сутки. 400 мг.

4. Сироп «Халиксол» – одна большая ложка три раза в день.

5. Витамины «Ревит» – пара драже дважды в сутки.

6. Таблетки «Бромгексин» – три раза в день по 0,008 г.

7. Физиотерапия: кварц на грудную клетку, а также ионофорез.

Всегда необходимо помнить, насколько опасными бывают ХОБЛ. История болезни по терапии полностью это подтверждает.





Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий